Inschrijfformulier Congres FACT-JR

Voornaam*

Tussenvoegsel

Achternaam*

E-mailadres*

Vul hier uw email adres nogmaals in*

Gelieve dit veld leeg te laten.

Naam instelling/organisatie*

Telefoonnummer*

Functie*

BIG-nummer mbt evt accreditatie

Gegevens crediteurenadministratie voor factuur:
Naam organisatie*

Adres*

Postcode*

Plaats*

Emailadres crediteurenadministratie*

Vul hier nogmaals het emailadres in van de crediteurenadministratie*

Kostenplaats

Inkoop ordernr.

Verzendadres theecatering
(in verband met mogelijke COVID restricties ook opgeven bij live deelname)
Naam*

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

Lid FACT-Nederland?*
nietwel

Ben je student?* (Studenten betalen 83,33 ex btw all-in alleen DUO ingeschrevenen)
neeja

Eventuele opmerkingen:

Accreditatie is aangevraagd bij NVvP, VVGN, VSR, VV&VN, Registerplein en SKJ.

Inschrijfvoorwaarden volgens de leveringsvoorwaarden Frits@Gijs.
U ontvangt een bevestiging per mail van uw inschrijving, deze wordt automatisch verzonden.
Heeft u niets ontvangen? Kijk even in het spamfilter of neem contact met ons op.

Annulering kan uitsluitend schriftelijk of per mail en is mogelijk tot 21 dagen voor aanvang van de bijeenkomst. Hierna bent u het gehele inschrijfgeld verschuldigd. U kunt wel een vervanger sturen.
Alle eventuele invorderingskosten komen geheel voor rekening van de inschrijver.

Ik ga akkoord met deze voorwaarden*

* verplicht veld